Garantire che il paziente fragile non resti solo nel momento più delicato, quello del passaggio dall’ospedale al territorio, è una delle sfide decisive per la sanità pubblica. In questo contesto si inserisce l’esperienza dell’ASL Città di Torino, che attraverso le Centrali Operative Territoriali (COT) ha sviluppato un modello organizzativo capace di trasformare la dimissione ospedaliera in un percorso strutturato, continuo e personalizzato. Le COT rappresentano uno degli strumenti cardine della riorganizzazione dell’assistenza territoriale prevista dal PNRR: non sportelli aperti al pubblico, ma vere centrali di coordinamento clinico-organizzativo che gestiscono le transizioni di cura, raccordando ospedali, servizi distrettuali, assistenza domiciliare e strutture residenziali.

Nel sistema torinese, la COT Continuità delle Cure svolge un ruolo di regia dei Percorsi Ospedale-Territorio. Riceve le segnalazioni provenienti dai Pronto Soccorso, dai reparti ospedalieri dei presidi cittadini e dell’area metropolitana, dai Medici di Medicina Generale e dai Distretti sanitari, analizza il bisogno assistenziale attraverso un’équipe multiprofessionale e attiva le risorse più appropriate disponibili sul territorio. L’obiettivo è garantire una presa in carico tempestiva, evitando interruzioni dell’assistenza e riducendo i ricoveri impropri o prolungati.

Il modello organizzativo adottato dall’ASL Città di Torino è di tipo hub-and-spoke: una cabina di regia centrale coordina sette punti specializzati che si occupano delle diverse necessità del paziente dopo la dimissione, dalle cure domiciliari all’inserimento nelle strutture intermedie, fino alla residenzialità in RSA e alla fornitura di ausili protesici. L’integrazione con la Residenzialità DIRMEI consente inoltre una mappatura quotidiana dei posti letto disponibili, mentre la collaborazione con le altre COT dedicate alla domiciliarità, alla residenzialità e alla protesica permette di attivare risposte rapide e mirate.

Una volta valutata la dimissibilità ospedaliera, la centrale individua la soluzione assistenziale più adeguata e programma l’inserimento nelle Strutture di Continuità Assistenziale a Valenza Sanitaria (CAVS) o nelle RSA per ricoveri temporanei, concordando ogni passaggio con l’ospedale segnalante. I tempi medi di attivazione risultano particolarmente contenuti: circa due giorni per l’ingresso nei CAVS e un solo giorno per le RSA, a dimostrazione di una filiera decisionale snella e fortemente integrata.

Nel 2025 sono stati effettuati 2.146 inserimenti nei CAVS e 2.269 nelle RSA per ricoveri brevi, con un incremento rispetto al 2024 rispettivamente di 214 e 226 ricoveri, risultato legato all’ottimizzazione dei tempi di presa in carico. A questi si aggiungono 1.223 cittadini che hanno beneficiato dell’attivazione immediata delle cure domiciliari (ADI) al rientro a casa, per un totale complessivo di oltre 5.600 interventi gestiti. Numeri che testimoniano un rafforzamento concreto dell’assistenza territoriale e della capacità di risposta ai bisogni complessi della popolazione anziana e fragile.

La COT opera attraverso un team stabile composto da una coordinatrice infermieristica, quattro infermieri, un medico, un assistente sociale e personale amministrativo, garantendo una valutazione multidimensionale dei casi. Il personale infermieristico dedicato segue il paziente anche dopo l’inserimento nelle strutture di continuità assistenziale, come quelle di via Farinelli, via Botticelli e l’ospedale di Settimo, assicurando che il percorso di cura prosegua senza discontinuità e con costante monitoraggio clinico e sociale.

Accanto alla funzione operativa, la COT di Governo svolge un’attività sistematica di analisi dei flussi assistenziali, monitorando quotidianamente degenze medie, boarding nei Pronto Soccorso e inserimenti nelle strutture territoriali. I dati vengono condivisi con le direzioni ospedaliere e con il Dipartimento di Area Medica per individuare azioni di miglioramento organizzativo. Questo lavoro ha contribuito nel 2025 a una riduzione del 21% del boarding rispetto all’anno precedente e a un calo del 20% della degenza media in area geriatrica, con effetti positivi sia sulla qualità dell’assistenza sia sulla capacità ricettiva degli ospedali.

Il modello torinese dimostra come gli investimenti del PNRR possano tradursi in innovazioni operative capaci di incidere direttamente sulla vita dei cittadini. La continuità delle cure non resta un principio teorico, ma diventa un processo strutturato che accompagna il paziente lungo tutto il percorso assistenziale, dal momento della segnalazione alla piena presa in carico territoriale. In questa prospettiva, la COT si configura come uno snodo essenziale di una sanità sempre più orientata alla prossimità, all’integrazione professionale e alla personalizzazione degli interventi, contribuendo a costruire una rete che sostiene il cittadino proprio quando la fragilità richiede maggiore coordinamento e attenzione.