Percorsi più rapidi per i pazienti della Nefrologia che necessitano di un trapianto e assistenza personalizzata, dalla dialisi all’intervento chirurgico nei centri trapianti del Piemonte.
È il risultato del progetto organizzativo sviluppato dalla Struttura complessa guidata dal dottor Stefano Maffei, con la stretta collaborazione della Direzione Medica di Presidio e della Direzione delle Professioni Sanitarie.
L’efficacia dell’intervento è testimoniata dal numero, progressivamente in crescita, dei trapianti annuali: dai 4 realizzati nel 2024 si è passati a 11 nel 2025, mentre nei primi mesi di quest’anno sono stati 9.
«Un cambio di vita radicale per uomini e donne, anche giovani, dopo una preparazione complessa e laboriosa portata a termine in tempi ravvicinati grazie alla nuova metodologia messa in campo da un’équipe multidisciplinare», spiega Stefano Maffei.
Nei casi di insufficienza renale cronica terminale, il trapianto renale è il miglior trattamento sostitutivo proponibile. Tuttavia, prima di poter essere inserito in lista d’attesa, il paziente — già in dialisi o in fase strettamente pre-dialitica — deve essere sottoposto a numerosi esami e visite specialistiche di screening, per escludere la presenza di gravi patologie cardiovascolari, infettive e oncologiche che controindichino il trapianto renale. Una volta inserito nella lista attiva, il paziente deve essere costantemente sottoposto a un attento follow-up clinico-laboratoristico, così da presentare condizioni cliniche ottimali al momento del trapianto. Un iter ancora più complesso e delicato nel caso di soggetti con plurime patologie, anziani e pazienti già sottoposti a precedenti trapianti.
Fino al 2024, la gestione di questo percorso era affidata alla sola figura del nefrologo, non era standardizzata né inquadrata nella programmazione delle attività quotidiane di reparto e le figure infermieristiche o amministrative erano coinvolte solo marginalmente.
Il progetto “Hello Kidney” ha cambiato le prospettive. «Con la collaborazione di numerose strutture aziendali — Cardiologia, Chirurgia Generale, Chirurgia Vascolare, Pneumologia, Odontoiatria e Radiologia — ben coordinate dalla Direzione Sanitaria di Presidio, sono state infatti create apposite agende per la prenotazione di esami e visite, gestite dalla Nefrologia e dedicate esclusivamente ai pazienti che devono avviare e completare il percorso di screening per entrare in lista trapianto», prosegue Maffei.
Un altro passo avanti estremamente significativo è stato compiuto con la gestione condivisa del paziente da parte del nefrologo e dell’infermiere di dialisi o di ambulatorio nefrologico, che lo segue passo dopo passo nelle tappe di avvicinamento al trapianto.
Tra gli strumenti che sostengono questo percorso vi è il Primary Nursing, un modello di assistenza riconosciuto dalla letteratura scientifica internazionale tra quelli maggiormente associati al miglioramento degli esiti assistenziali e dell’esperienza di cura dei pazienti.
«Il Primary Nursing non cambia semplicemente l’organizzazione del lavoro: cambia il modo di prendersi cura della persona – precisa Katia Moffa, direttore della DiPsa. Ogni paziente ha un infermiere di riferimento che assume la responsabilità del percorso assistenziale, ne conosce la storia clinica e assistenziale, identifica i bisogni, pianifica gli interventi insieme all’équipe infermieristica e ne verifica nel tempo la coerenza. Non è necessariamente il professionista che assiste quotidianamente il paziente, ma colui che garantisce continuità, personalizzazione e governo del progetto assistenziale».
Per la persona assistita e per i suoi familiari significa poter contare su un professionista riconoscibile, capace di accompagnare il percorso di cura, facilitare la comunicazione con l’équipe e promuovere una partecipazione sempre più attiva alla gestione della propria salute.
Il modello è stato progressivamente diffuso in diverse strutture di degenza di area medica e chirurgica. E’ stato inoltre adattato ed esteso sul territorio, in realtà che vanno dall’Ospedale di Comunità di Nizza Monferrato alla rete delle Cure Palliative. Il sistema di monitoraggio sviluppato dalla DiPsa evidenzia riscontri positivi: i contesti maggiormente coinvolti mostrano trend favorevoli nella riduzione delle cadute accidentali, nel miglioramento della prevenzione della malnutrizione ospedaliera, nella presa in carico del rischio di lesioni da pressione e nella riduzione del ricorso alla contenzione meccanica. Dalle Cure Palliative domiciliari emergono inoltre risultati promettenti nella riduzione del carico assistenziale percepito dai caregiver.
All’interno della Dialisi il modello di Primary Nursing è stato pienamente integrato nella pratica assistenziale quotidiana, favorendo una maggiore continuità assistenziale e una relazione più stabile e personalizzata con le persone sottoposte a trattamento.